Les grandes lignes des projets de décret sur les futurs contrats responsables et contrats collectifs obligatoires
Depuis une dizaine de jours la DSS a porté à la connaissance des partenaires sociaux et des syndicats de médecins les grandes lignes de plusieurs projets de décret sur le contenu des futurs contrats responsables, et celui des garanties minimales des contrats collectifs obligatoires dans le cadre de la généralisation de la couverture santé en entreprise prévue par la loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013. Ces grandes lignes doivent également être présentées aux organismes complémentaires cette semaine et la DSS prévoit de faire un retour à la ministre « d’ici une quinzaine de jours » précise Thomas Fatome, joint par l’AEF ; le décret sur les contrats responsables devant entrer en vigueur au 1er janvier 2015.
Parmi les principaux points des projets de décret récemment présentés aux partenaires sociaux pour la définition des futurs contrats responsables et des contrats collectifs dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé, figurent notamment les différents éléments du nouveau panier de soins des contrats responsables par poste de dépenses. En matière de soins de ville, plusieurs options sont à l’étude pour définir le plafond de remboursements que devront désormais respecter les contrats responsables (le plancher de remboursement étant la prise en charge du ticket modérateur, sans dépassement) avec un plafond de remboursement qui pourrait être différent selon que le médecin consulté ait ou non signé un contrat d’accès aux soins. Autre solution : prévoir pour tous un même plafond de remboursement, mais qui serait dégressif sur la période 2015-2018. Le ticket modérateur serait pris en charge pour les médicaments autres que ceux à SMR (service médical rendu) « faible ou modéré » ou l’homéopathie. En ce qui concerne les prothèses dentaires, le contrat responsable prévoit la prise en charge du ticket modérateur, le panier de soins minimal des contrats collectifs prévoyant un remboursement des dépassements à hauteur de 25 % de la base remboursable. En revanche, aucun plafonnement n’est prévu sur les actes d’orthodontie remboursables.
OPTIQUES : DES PLAFONDS DE REMBOURSEMENTS DÉGRESSIFS
Concernant l’optique, un plancher de remboursement serait fixé à 100 euros pour des verres simples uni-focaux (et 100 euros pour la monture), tandis que le plafond serait de 350 euros pour 2015 et baisserait de 50 euros chaque année jusqu’en 2018 (pour atteindre 200 euros à cette date). Pour les verres complexes, le plancher de remboursement serait fixé à 150 euros (200 euros pour les contrats collectifs) et le plafond à 600 euros, une valeur qui baisserait progressivement pour atteindre 450 euros en 2018. Par ailleurs, la prise en charge serait limitée à une paire de lunette tous les deux ans (sauf pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue de l’assuré).
Au yeux de plusieurs représentants des partenaires sociaux, ces nouvelles règles sont de nature à pénaliser les contrats d’entreprise en bridant les négociations collectives. Le plafonnement des dépassements d’honoraires à un niveau relativement bas entraînerait le développement du marché des assurances surcomplémentaires, notamment pour les assurés des grandes agglomérations où les dépassements importants sont plus courants chez les médecins spécialistes.
MISE EN ŒUVRE DES CLAUSES DE RECOMMANDATION
La nouvelle rédaction de l’article 912-1 du code de la sécurité sociale (qui définissait les clauses de désignation remplacées dans la LFSS pour 2014 par les clauses de recommandation) prévoit que les partenaires sociaux peuvent mettre en place des « garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité et comprenant à ce titre des prestations à caractère non directement contributif, pouvant notamment prendre la forme d’une prise en charge partielle ou totale de la cotisation pour certains salariés ou anciens salariés, d’une politique de prévention ou de prestations d’action sociale » et « recommander » dans ce cadre un ou plusieurs organismes d’assureurs. Cette recommandation doit toutefois être précédée d’une « procédure de mise en concurrence ». Le projet de décret qui définirait cette procédure fait partie des textes soumis à concertation.
L’avis d’appel à la concurrence mis en place dans le cadre d’une recommandation devra obligatoirement comporter les conditions de recevabilité et d’éligibilité des offres, des critères d’évaluation de ces offres, un cahier des charges ainsi qu’un nombre maximum d’organismes assureurs. Le décret pourrait retenir les éventuelles situations de « conflits d’intérêt ». Certaines familles d’assureurs estiment en effet que la présence de partenaires sociaux dans les instances dirigeantes des groupes de protection sociale peuvent compromettre l’objectivité des choix que prennent ces mêmes partenaires sociaux dans le cadre de la gestion des branches professionnelles.
Le « degré élevé de solidarité » prévu dans le cadre des clauses de recommandation est précisé dans un autre projet de décret : il devra se justifier par des actions sociales individuelles (« aides et secours en fonction de la situation matérielle des intéressés ») ou collectives (aides face à la perte d’autonomie, hébergement en foyer pour handicapés, aides en faveur des enfants handicapés ayant droits et des aidants familiaux ou encore actions de prévention en matière de santé publique ou de risques professionnels). Parmi les prestations non contributives : une prise en charge des cotisations des salariés ou apprentis pouvant bénéficier de dispenses d’adhésion ou la prise en charge de cotisations de salariés, apprentis ou retraités, qui acquittent une cotisation représentant au moins 10 % de leurs revenus. (source AEF)