Laurence Lautrette

Montée en puissance des assurances, augmentation des frais médicaux et des taxes en tout genre sur les contrats de complémentaires santé : les mutuelles de santé et leur fonctionnement démocratique sont mis à rude épreuve. Pour faire face à l’adversité, elles tentent de s’organiser et misent notamment sur les regroupements. Une quête de la taille critique qui leur permet de peser dans la négociation avec les professionnels de santé et de mieux répondre aux règles prudentielles. En attendant que la création d’un statut de mutuelle européenne n’ouvre la voie à des géants mutuels transnationaux.

On les appelle “Mutuelles 45” puisque leur origine remonte à la création, en 1945, de la Sécurité Sociale. Depuis, le lien entre ces deux institutions a toujours été très étroit, car les premières couvrent pour leurs adhérents la part des dépenses de santé non prise en charge par la seconde. Alors quand le “trou de la Sécu” atteint 136 milliards de dette, dont plus de la moitié inscrite à l’assurance-maladie, la situation devient pour elles difficilement tenable. Certes, certains indicateurs sont rassurants : “La Mutualité Française représente 500 mutuelles, soit 56 % du marché de la complémentaire santé”, souligne Etienne Caniart, président de cette institution vieille de 110 ans.

Alors qu’assurances, banques-assurances et institut de prévoyance gagnent du terrain, six Français sur dix restent protégés par une mutuelle de la Mutualité Française, soit près de 38 millions de personnes et quelque 18 millions d’adhérents. Leur assiette de contribution au fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (CMU) a même progressé de 3,28 % en 2011, année pourtant particulièrement morose pour le secteur. Et pourtant, cela témoigne également du douloureux effort financier auquel elles sont contraintes. L’augmentation des frais hospitaliers, le faible remboursement des soins courants, le déremboursement des médicaments y contribuent depuis plusieurs années. Mais c’est l’augmentation spectaculaire de leur taux d’imposition qui a le plus frappé les portes monnaies des mutuelles de santé en 2011.

“Collecteurs d’impôt”
Depuis qu’elles existent, les mutuelles n’ont jamais pratiqué la sélection des risques, en refusant de collecter des données médicales sur l’état de santé de leurs adhérents au moment de leur suscription. Dans le jargon, cela se nomme le “contrat solidaire”. En obligeant à partir de 2004 les adhérents à respecter le parcours de soins, leurs contrats sont également devenus “responsables”. En contrepartie, l’Etat avait exonéré ces contrats de la taxe sur les conventions d’assurance (TSCA). Or, la loi de finances de 2011 a mis fin à cette exception et réintroduit une taxe de 3,5 %. Très mal accueillie par les mutuelles, elle a même été revue à la hausse fin 2011 par la loi de finances rectificative. A partir d’octobre 2011, elle est de 7 %.

Résultat : pour mettre la main sur quelque 1,2 milliard d’euros, l’ancien gouvernement a réduit à deux points l’écart entre la taxation d’un contrat “solidaire et responsable” et celle d’un contrat “ordinaire”. Inacceptable pour Etienne Caniard, qui dénonce les effets pervers de cette mesure : “D’abord, elle a provoqué le renchérissement des contrats”. Une augmentation de quelque 3 % qui intervient dans un contexte où, rien qu’en prenant en compte ces trois dernières années, la cotisation moyenne avait déjà connu une hausse de 100 euros par personne et par an. Une mutuelle comme la MGEN – numéro un en France avec 3 millions d’adhérents – a ainsi décidé de retarder la répercussion de cette hausse sur ses adhérents à janvier 2012 : un effort chiffré à 10 millions d’euros pour gagner trois mois.

“Mais il y a aussi un autre effet : en réduisant fortement la différence de taxation entre les contrats responsables et solidaires et les contrats standards, l’Etat se prive d’un outil de régulation, d’un levier permettant d’encourager un comportement plus vertueux de la part des complémentaires”, selon le président de la Mutualité Française. Si le nouveau gouvernement semble ouvert à revenir sur ce choix, la question reste tendue. Contacté en mai, un dirigeant de l’une des plus anciennes mutuelles de santé de France n’a pas souhaité s’exprimer en cette phase de transition : tout un symbole. Par ailleurs, la TSCA ne représente qu’un peu plus de la moitié du poids fiscal qui pèse sur les mutuelles. Celle-ci est passée en cinq ans de 2,25 % à 13,25 % ! En huit ans, la ponction appliquée à la MGEN a été multipliée par douze.

“Il n’y a pas un autre secteur de l’économie qui ait subi une augmentation des taxes aussi significative”, s’indignait devant la presse Thierry Beaudet, son président. Obligées de répercuter chaque hausse d’impôt sur leurs adhérents en augmentant les cotisations, les mutuelles se perçoivent désormais comme des “collecteurs d’impôt”. Or, en période de crise, la santé devient une variable d’ajustement pour nombre de ménages. Les statistiques montrent en effet qu’entre 2009 et 2011, la part de Français ayant renoncé ou reporté des soins médicaux est passée de 11 à 30 %. Auprès de certaines franges de la population, comme les étudiants en difficulté économique, ce taux atteint même 40 %.

L’étape suivante serait de renoncer à la complémentaire. Un choix qui était déjà attendu cette année : “Vu le contexte économique, nous pensions que la capacité d’absorption des clients, que ce soit en assurance individuelle ou en collective, serait réduite, qu’il y aurait de la démutualisation”, expliquait Jean-François Chadelat, directeur du Fonds CMU lors de la présentation du rapport 2011. Pour l’instant, cela n’a pas été le cas. Mais le risque pour les mutuelles est que leurs adhérents s’orientent vers les offres de plus en plus agressives de leurs concurrents.

A couteaux tirés
Depuis une dizaine d’années, 93 % des Français ont une complémentaire : un taux record. Mais aussi l’indice d’un marché saturé, où la seule manière de gagner des parts, c’est au détriment d’un concurrent. Trois acteurs se partagent les frais de santé des Français : les mutuelles, les assurances et les institutions de prévoyance. Les mutuelles couvrent un peu plus de la moitié des bénéficiaires – notamment avec des contrats individuels. Les assurances arrivent deuxième avec un quart des bénéficiaires et une croissance importante ces dernières années (notamment en 2010). Enfin, les institutions de prévoyance couvrent 21 % des adhérents, quasi exclusivement à travers des contrats collectifs.

Or si les mutuelles semblent encore hégémoniques, elles sont aussi les plus exposées à l’érosion de ce marché, puisque 91 % de leur chiffre d’affaires est issu de l’activité santé, contre 50 % pour les institutions de prévoyance et 6 à 14 % pour les assurances. Certes, à prestations identiques, les contrats individuels des sociétés d’assurance coûtent plus cher que les contrats individuels des mutuelles. C’est parce que, relativement nouvelles sur le secteur de la complémentaire, les assurances jouent pour l’instant en position de challengeur. Elles doivent aller chercher leurs clients et cela leur coûte en frais d’acquisitions : 16 % des primes, contre 5 % pour les mutuelles, qui bénéficient souvent d’une clientèle “captive” de fonctionnaires et agents d’Etat.

Mais c’est justement ce tableau qui est en train de vivre ses dernières heures. D’abord, le non-remplacement d’un agent sur deux qui part à la retraite réduit à la source les nouvelles recrues pour les mutuelles de fonctionnaires. Ensuite, le credo mutualiste “donner en fonction de ses moyens, recevoir en fonction de ses besoins” est en crise. Si chez une mutuelle historique comme la MGEN, on cotise encore selon l’âge et le revenu, les jeunes générations se laissent séduire par les offres très individualisées et personnalisées des assureurs. “Pour les mutuelles, la question n’est pas de défendre un modèle basé sur des caractéristiques statutaires, mais de savoir apporter une réponse efficace sans perdre leur identité”, affirme Etienne Caniard.

Et pourtant, certains géants du monde mutualiste n’hésitent pas à s’inspirer des assureurs. C’est le cas par exemple de Groupama, leader hexagonal de la complémentaire santé individuelle avec 2 millions de bénéficiaires. Mutuelle d’assurance, elle n’était pas nouvelle à la concurrence. “Les assurés diminuent leur niveau de garantie pour l’ajuster au budget dont ils disposent, analyse Norbert Bontemps, directeur de la santé individuelle du groupe. Nous devons donc leur proposer plus de modularité, en structurant notre offre en fonction de leur profil”. Finie la formule unique, déresponsabilisante et inflationniste, selon le président. Groupama propose désormais trois modules (ville, optique, hospitalier) pouvant donner lieu à quelque 100 profils différents. En guise de comparatif, chez MGEN Filia, la branche ouverte à tous et créée par la MGEN en partenariat avec la Macif, on ne compte que trois formules.

“Mais on n’accepte pas toutes les combinaisons, tient à préciser Norbert Bontemps. Vous ne pourrez pas, par exemple, souscrire uniquement l’option optique.” La recherche des cotisations toujours les moins chères est constatée dès le plus jeune âge : “La plupart des étudiants prennent des complémentaires premier prix, à 6 euros par mois, alors qu’auparavant ils privilégiaient le milieu de gamme”, explique Benjamin Chkroun, délégué général d’emeVia, le réseau des mutuelles étudiantes de proximité. Pour accompagner cette tendance, Groupama est allé jusqu’à créer une filiale dédiée : Amaguiz Assurance.

Cette mutuelle “low cost”, disponible uniquement sur Internet, s’adresse aux jeunes urbains avec une offre de base très modulable, avec plusieurs bonus de fidélité et options facultatives permettant d’importantes économies sur la cotisation. Les adhérents peuvent par exemple économiser jusqu’à 25 % s’ils renoncent au tiers payant et versent un euro à chaque remboursement de consultation ou de médicament. Groupama est loin d’être un cas isolé, puisque ces mutuelles d’un nouveau genre se multiplient.

De quoi inquiéter la Mutualité Française, pour qui un contrat nettement moins cher ne peut que couvrir moins bien, la qualité des prestations dépendant directement du montant des cotisations. Pour le dirigeant de Groupama, Amaguiz constitue une réponse alternative : “Ce modèle ne prétend pas occuper une place prépondérante. Mais il est important d’avoir une diversité d’offres et de canaux de distribution si l’on veut garder un taux de couverture de 93 % dans un contexte économique compliqué comme celui que nous vivons”.

Vivre ensemble ou mourir seul
Si les mutuelles s’efforcent de ne pas céder aux sirènes du profilage des adhérents, elles ont en revanche déclaré une guerre ouverte aux dépassements d’honoraires, qu’elles doivent rembourser jusqu’à 50 % au-dessus du tarif de la sécurité sociale. Véritable hantise des complémentaires, ceux-ci ont atteint 2,5 milliards d’euros en 2011. Pour endiguer le phénomène, un seul mot d’ordre : le conventionnement des professionnels de santé. Ainsi, cinq plateformes existent aujourd’hui en France : Kalivia (à l’initiative d’Harmonie Mutuelles avec Malakoff Médéric), Sévéane (Groupama et Pro BTP), Santéclair (partenariat entre Allianz, Maaf-MMA, MGP et Ipeca), Itelis (Axa) et le réseau créé par la MGEN et la Macif.

Leur fonctionnement est très simple : en contrepartie d’un volume de clients (1 à 1,5 adhérent par jour et par “magasin” à la MGEN, par exemple), le professionnel s’engage à adoucir son tarif de 25 à 30 %. Cela permet de maîtriser le reste à charge : 90 % des adhérents de la MGEN n’en ont plus. Simple pour les opticiens, un peu moins pour les autres professionnels de santé, le concept s’applique déjà aux dentistes et aux hospitaliers, et la plupart des réseaux sont en train de s’ouvrir aux audioprothésistes. Pour qu’il soit efficace, deux conditions à la base : le réseau doit être fermé (autour de 2 000 professionnels) et la mutuelle doit pouvoir compter sur un bassin d’au moins 5 millions d’adhérents.

C’est pourquoi à l’origine de la plupart de ces plateformes, il y a un partenariat entre plusieurs acteurs. La recherche de synergies et d’économies d’échelle est d’ailleurs l’un des moteurs du phénomène de concentration ayant intéressé le marché des complémentaires santé, et notamment le monde mutualiste. Etienne Couturier, directeur général de la Maaf, déclarait récemment : “Les petites mutuelles qui se sont regroupées sont devenues très agressives commercialement”. Il y a dix ans, on dénombrait plus de 1 500 complémentaires alors qu’aujourd’hui, à peine plus de 700 se partagent un marché où 50 % du chiffre d’affaires relève de 28 organismes.

Ce mouvement est aussi la conséquence de règles prudentielles de plus en plus contraignantes : l’application à partir de janvier 2013 des nouveaux critères européens de Solvabilité II notamment. En mai 2011, quatre mutuelles de fonctionnaires (hospitaliers, environnement et territoires, affaires étrangères et agents territoriaux) ont créé avec la MGEN l’Union mutualiste de groupe Istya. Depuis, celui qui désormais est le premier groupe de protection sociale français avec plus de 6,5 millions de personnes couvertes, a accueilli une sixième mutuelle de fonctionnaires en 2012, alors qu’une septième devrait arriver en 2013.

Les partenariats franchissent également les frontières statutaires. La Société de groupe d’assurance mutuelle (Sgam) Macif a accueilli l’an dernier la Mutuelle nationale des fonctionnaires des collectivités territoriales et intégrera fin 2012 la Mutuelle du personnel IBM. Dans le même temps, la Macif a noué en 2011 un partenariat avec AG2R La Mondiale. 2013 sera sans doute l’année de concrétisation de la fusion colossale, annoncée en 2009, entre Harmonie Mutualité (rapprochement de 10 mutuelles régionales) et Prévadiès, Mutuelle Existence, Spheria Val de France et Santévie. Elle donnera naissance à Harmonie Mutuelle, un géant qui rassemblera 4,5 millions de personnes protégées, 35 000 entreprises adhérentes et 2 milliards d’euros de chiffre d’affaires.

“Cette logique de regroupement est l’une des conditions de la survie de notre modèle mutualiste, qui ne pourra pas se pérenniser en s’appuyant sur des mutuelles atomisées, sans vraie stratégie convergente”, estime François Venturini, directeur général d’Harmonie Mutuelles. Quant au risque que ces mastodontes perdent l’enracinement territorial qui avait fait la force du mouvement mutualiste, Etienne Caniard se veut rassurant : “L’augmentation de la taille n’est pas synonyme d’éloignement. Au contraire, elle doit servir d’incitation à renforcer la présence territoriale”.

L’union européenne
Certes, la course à la taille critique a aussi pour conséquence de remettre en question l’échelle territoriale de référence de nos mutuelles. Certaines n’ont d’ailleurs pas hésité à franchir les frontières de l’Hexagone. La MGEN a créé il y a un peu plus d’un an Europamut, une filiale au Portugal. Dans un pays où les mutuelles étaient inconnues avant son arrivée, elle compte déjà 6 000 adhérents malgré un décollage laborieux en plein plan de rigueur. On a déjà vu timing plus opportun. En parallèle, la mutuelle française s’associe aux Belges de Solidairs pour s’implanter dans un pays tiers.

Quant à Harmonie Mutuelles, elle a notamment créé en 2010 la Société coopérative européenne (SCE) Fondo Salute, avec la mutuelle italienne Cesare Pozzo, et remporté l’année suivante deux importants contrats collectifs dans le pays. Et pourtant, malgré quelque 230 millions de citoyens européens couverts par une société mutuelle, les législations nationales diffèrent considérablement et entravent ces projets. C’est pourquoi la proposition d’un statut de mutuelle européenne, serpent de mer évoqué pour la première fois il y a une vingtaine d’années, est revenue sur le devant de la scène.

Certes, il faudra encore attendre avant que les mutuelles européennes bénéficient d’un statut commun, comme c’est le cas pour les coopératives depuis 2003. Mais une première étape, la transposition dans le droit européen du statut de “groupe mutualiste”, pourrait ouvrir de nouvelles perspectives pour des mutuelles françaises en pleine restructuration. Plus que jamais, l’avenir des mutuelles passe par la concentration et l’internationalisation, pour enfin lutter à armes égales avec leurs concurrents.

Mutualisme
Quelles épreuves les mutuelles ont-elles déjà traversées par le passé ?
Dans leur longue histoire – elles apparaissent en France à partir de 1820 – les sociétés de secours mutuel ont eu à faire face à de nombreux tournants. “Pourtant, elles ont toujours montré une très grande capacité à s’adapter aux nouvelles conditions. Avec lenteur et dans la discrétion”, estime Michel Dreyfus, historien, directeur de recherche au Centre d’histoire sociale (CHS) du XXe siècle de Paris I, et grand expert du mouvement mutualiste. Trois épisodes ont structuré l’histoire de ce mouvement et y ont laissé leur trace. Le premier date de 1852. Napoléon III réorganise les sociétés de secours mutuel : l’Etat autorise et encourage ces dernières, qui avaient été jusqu’alors un mouvement quasi-clandestin.

“Il éradique alors leur caractère revendicatif. L’histoire de la mutualité se sépare ainsi, et pour le siècle suivant, de celle du syndicalisme”, souligne Michel Dreyfus. Avec la Charte de la mutualité de 1898, l’Etat confie de fait la gestion de la maladie à la mutualité et l’autorise à s’organiser à l’échelon national. Désormais délégataires de la protection sociale du monde du travail, les mutuelles inventent les outils qui seront à la base de la prise en charge du risque maladie. Chercheur associé au CHS du XXe siècle, l’historienne Patricia Toucas-Truyen explique ainsi cette période : “L’Etat instrumentalise la mutualité dans sa lutte contre la mortalité infantile en la poussant à ouvrir ses portes aux femmes et aux enfants”. En même temps, le mouvement mutualiste se rapproche du solidarisme du Parti radical de Léon Bourgeois.

“C’est le deuxième tournant, estime Michel Dreyfus. La question se pose au mouvement de trouver sa place dans un domaine où l’Etat intervient de plus en plus.” D’abord avec la loi sur les retraites ouvrières et paysannes de 1910, qui généralise la retraite aux travailleurs les plus modestes. Puis avec les assurances sociales créées en 1930 et enfin, en 1945, avec la Sécurité Sociale. A chacune de ces trois étapes, les mutuelles sont en première ligne. En 1914, alors qu’elles sont réunies depuis 1902 au sein de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), elles comptent près de 4 millions d’adhérents, soit dix fois plus que la Confédération générale du travail (CGT). Cela ne représente pourtant qu’un dixième de la population française.

Avec l’instauration du régime obligatoire des assurances sociales, les mutuelles sont hégémoniques dans les caisses départementales, qu’elles doivent gérer avec les syndicats (CGT et CFTC) et le patronat. Elles gagnent alors de nombreux adhérents – près de 10 millions à la veille de la Seconde Guerre mondiale – mais se bureaucratisent. C’est à l’occasion de la troisième étape, la création de la Sécurité sociale, que l’histoire de la mutualité connaît un troisième tournant. Dans ce nouveau système, la mutualité se voit marginalisée au profit des syndicats : lors des élections tenues en 1947, la CGT obtient 61 % des voix, la CFTC 21 %, et la Mutualité 9 % seulement.

“La Mutualité, on ne le sait pas assez, a vu avec appréhension la mise en place de la Sécurité sociale. Elle a même craint que ce système entraîne sa disparition. L’a-t-elle cru vraiment ?”, s’interroge Michel Dreyfus. En tout cas, cette crise fut brève car, dès 1947, la Mutualité a participé au régime général de la Sécurité sociale par le biais des mutuelles de fonctionnaires et notamment d’enseignants. De plus, l’Etat a redéfini les fonctions de la mutualité par rapport à la Sécurité sociale.

Elle a donc fait une fois de plus la preuve de ses capacités d’adaptation. En aval du système obligatoire, elle s’installe confortablement dans un rôle de complémentarité. Dans les années 1960, la mutualité gagne aussi les grandes entreprises avec les contrats collectifs obligatoires de prévoyance. “Jusqu’à la fin des années 1970, la mutualité bénéficiera d’un monopole de fait sur la couverture complémentaire”, estime Patricia Toucas-Truyen.

La suite, elle, n’appartient plus à l’histoire. La concurrence des compagnies d’assurance, les mutations sociodémographiques et les bouleversements du monde de l’emploi ont fait leur apparition à partir des années 1980 et depuis, n’ont cessé de questionner le mouvement mutualiste. Saura-t-il encore une fois s’adapter ?

Par Andrea Paracchini (le nouvel économiste)

Cette entrée a été publiée le Lundi 18 juin 2012 à 19:23, et rangée dans Le blog. Vous pouvez suivre les réponses à cette entrée via son flux RSS 2.0. Les commentaires sont fermés actuellement, mais vous pouvez toujours faire un rétrolien depuis votre site.